Załącznik nr 1
Do regulaminu nadawania Certyfikatu Szkoła Promująca Bezpieczeństwo

							……………….., dnia .............................

	Pieczęć szkoły

FORMULARZ  ZGŁOSZENIA
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
 „Zintegrowanej Polityki Bezpieczeństwa – Szkoła Promująca Bezpieczeństwo”

Nazwa szkoły:	...............................................................................................................
Adres szkoły: 		...............................................................................................................
Nr Dzielnicy:		...............................................................................................................
e-mail:			...............................................................................................................
*******
Ilość uczniów:		.............................................
Ilość nauczycieli:	.............................................

W szkole jest:		
			Rada szkoły			
			Psycholog
			Firma ochroniarska
			Monitoring

Szkoła Podstawowa/Gimnazjum/Placówka ponadgimnazjalna jest:
			samodzielną placówką
			częścią Zespołu Szkół

Pełnomocnikiem ds. projektu jest:
......................................................................................................................................................
(stanowisko, imię i nazwisko, nr telefonu, e-mail)
                                                                                                            Pieczęć i podpis dyrektora